行政相对人名称	李志广
统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号）
法定代表人
地址	平顶山市湛河区湛南路与茂源街交叉口向西50米路北
行政许可类别	普通
行政许可决定书文号	4104110312403202000031
行政执法人员（执法证号）	张艳娜16040322021 温轲16040322038
行政许可依据	《放射诊疗管理规定》
行政许可受理日期	2024/03/20
行政许可申请材料	1、（放射诊疗许可申请表） 2、《医疗机构执业许可证》正本复印件 3、《放射诊疗建设项目竣工验收许可决定书》(原件或复印件、本级许可的不再提供) 4、放射诊疗专业技术人员情况一览表 5、放射防护及质量控制管理制度目录 6、改变管理层级时，还需提供原《放射诊疗许可证》正、副本原件
行政许可内容	湛河雅洁口腔门诊部申请放射源诊疗技术和医用辐射机构许可
行政许可决定日期	2024/03/20
行政许可有效期	2024/03/20
行政许可机关	平顶山市湛河区卫生健康委员会
备注