行政相对人名称	国药控股国大药房河南连锁有限公司八十六分店
统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号）	91410400MA45FEFQ7W
法定代表人	娄吉祥
地址	湛河区李堂村水库路220号商铺
行政处罚种类	罚款
行政处罚决定书文号	平湛医保处字【2021】第17号
行政执法人员（执法证号）	王艳花16040335006/张春侠16040335007
违法事实	2021年5月—10月该药店违规使用医保基金
主要证据材料	患者费用明细、询问笔录、检查笔录、现场录像
处罚依据	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项、第六项
适用裁量标准	《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》
陈述申辩或听证情况	无
法制审核情况	通过
集体讨论情况	事实清楚，证据确凿，一致通过。
处罚内容	罚款537.79元
处罚决定日期	2021年12月15日
行政处罚机关	湛河区医疗保障局
备注