行政相对人名称	平顶山市百年堂大药房有限公司第五分店
统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号）	91410400MA46HU7C73
法定代表人	白江容
地址	湛河区轻工路街道东风路东段怡景苑底商3号
行政处罚种类	罚款
行政处罚决定书文号	平湛医保处罚字[2026]4号
行政执法人员（执法证号）	王艳花160******06/孙伟丽160******25
违法事实	违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，存在未按医保基金支付范围支付医保基金
主要证据材料	1、药品限支付明细数据 2、购药人处方 3、医保结算单 4、现场检查笔录 5、营业执照
处罚依据	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条
适用裁量标准	《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十一条第一款第二项、《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准使用办法》附件
陈述申辩或听证情况	无
法制审核情况	通过
集体讨论情况	通过
处罚内容	1、责令整改2、处罚867.98元
处罚决定日期	2026年6月16日
行政处罚机关	湛河区医疗保障局
备注